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HEMORRAGIAS Y MORETONES FRECUENTES. CONOCE OTRAS ENFERMEDADES DE LA SANGRE



Hace un año escribimos sobre un grupo de enfermedades sanguíneas que se llaman hemofilia para conmemorar el Día Internacional de la Hemofilia. Puedes revisar el artículo aquí. Si tienes poco tiempo, te recuerdo que la hemofilia es un grupo de enfermedades genéticas que afectan unas proteínas llamadas factores de la coagulación. Hay 13 factores de la coagulación que van numerados con números romanos (I al XIII). Existen tres hemofilias, la A, en donde se afecta el factor VIII; la B, en la cual no se produce factor IX y, finalmente, la C, donde se pierde el factor XI. Sin embargo, esta vez no trataremos el tema de la hemofilia, aunque es su día. En su lugar, analizaremos otras enfermedades de la sangre que también afectan la coagulación y se pueden confundir con la hemofilia, causando que el diagnóstico no sea tan sencillo. Estas enfermedades suelen ser más raras de ver, pero no por ello son menos importantes o peligrosas. Así que comencemos a aprender más de la sangre.


Primero, debes saber qué ocurre cuando sangras o te cortas. Nuestro cuerpo es un sistema de tuberías bastante complejo. Las tuberías del cuerpo se llaman vasos sanguíneos y hay 3 clases. Las arterias, que llevan sangre oxigenada del corazón a todos los órganos del cuerpo. No las puedes ver, a diferencia de las venas, pero si las puedes sentir, son las que pulsan. El oxígeno es necesario para que una célula funcione. Luego están las venas, que sí puedes ver, son de color verde o azul e incluso morado. El trabajo de las venas es regresar la sangre llena de desechos al corazón y pulmones para sacar el CO2 (dióxido de carbono) y volver a llenarla de oxígeno. Entre las arterias y venas están los capilares. Son diminutos y hay millones. Son muy frágiles, sólo una célula de espesor. Son tan delgados para facilitar que el oxígeno pase de la sangre a los órganos. Cuando sangras suele ser por capilares rotos. En la sangre hay 9 tipos de células y una de ellas se llama plaqueta. Bueno, en realidad la plaqueta no es una célula, es el pedacito de una célula gigante llamada megacariocito. La plaqueta es necesaria para detener los sangrados. Con ella comienza nuestra historia.


Los vasos sanguíneos son una red de carreteras que llevan muchas células. Las plaquetas son el pedacito de una célula más grande llamada megacariocito.


Cuando te cortas, el vaso sanguíneo pierde a las células que lo forman, llamadas endotelio. Detrás del endotelio, fuera del vaso, hay varias moléculas del tejido de soporte llamado tejido conectivo. La molécula principal se llama colágeno y causa que las plaquetas se activen. Cuando una plaqueta va nadando y detecta colágeno, percibe inmediatamente que las cosas no van bien, sabe que hay un sangrado y es hora de actuar. Las plaquetas normalmente son elípticas y muy hidrodinámicas para nadar con facilidad, pero cuando se activan pierden esa forma y sacan miles de “bracitos” para empezar a agarrarse una con la otra y hacer un tapón que detenga el sangrado.


Las plaquetas cuentan con tres brazos especiales llamados receptores. El receptor de colágeno, que detecta la presencia de esta molécula. Otro llamado GPlb (glicoproteína Ib) y otro, que parece trabalenguas, conocido como GPllb-IIIa (glicoproteína IIb/IIIa). GPlb sirve para que la plaqueta activada se pegue a la zona de daño. Para lograr eso, la plaqueta se agarra de una molécula, que también está en el tejido conectivo, llamada factor von Willebrand. Una vez que la plaqueta se adhiere, comienza la siguiente parte de la coagulación, llamada cascada de la coagulación. Aquí los 13 factores de la coagulación, que ya te mencioné al inicio y revisamos en el artículo de la hemofilia, trabajan juntos hasta activar al factor I. Se llama cascada porque cada uno va activando al siguiente. El factor I se llama fibrinógeno y al activarse se convierte en fibrina. El fibrinógeno es soluble en agua; piénsalo como azúcar en el café, parece invisible, no sientes los gránulos. Al activarse se vuelve insoluble en agua y deja de ser invisible. La fibrina crea una malla que captura más plaquetas y hace un trombo (coágulo) estable. Las plaquetas se unen a la fibrina gracias al receptor GpIIb-IIIa. La hemofilia impide que el fibrinógeno se active y se vuelva fibrina, pero no todos los problemas tienen que estar en la cascada de coagulación, pueden estar antes. Las tres enfermedades que veremos rápidamente, son problemas con los “bracitos” (receptores) de la plaqueta.


El resultado de que las plaquetas se activen y se agarren entre ellas es una malla que forma un tapón que detiene un sangrado.


Enfermedad de von Willebrand


La primera de las enfermedades no es en sí un problema de la plaqueta, sino de la molécula del tejido conectivo llamada factor von Willebrand. Esta molécula queda expuesta tras un corte y sirve para que las primeras plaquetas tapen el sitio de la herida. Recuerda, las plaquetas se agarran al factor von Willebrand con su receptor GPlb. La enfermedad de von Willebrand causa que no haga su función o no haya tal factor. Existen tres tipos de enfermedad de von Willebrand, la tipo 1, tipo 2 y tipo 3. Sí, no son grandes nombres. La enfermedad tipo 1 es cuando sí hay factor von Willebrand, pero en baja cantidad. La tipo 2 es cuando hay cantidades normales de factor von Willebrand, pero está construido de manera extraña y resulta defectuoso. Esto causa que la plaqueta simplemente no logre agarrarse. Finalmente, la tipo 3 es cuando no hay nada de factor von Willebrand. Las tres son enfermedades genéticas, donde las instrucciones para formar el factor están mal. la tipo 1 y tipo 2 se conocen como enfermedades autosómicas dominantes, mientras que la tipo 3 es autosómica recesiva.


Todos heredamos dos copias de un mismo gen. Una nos la da nuestro papá y la otra nuestra mamá. En las enfermedades autosómicas dominantes basta con que una sola copia esté defectuosa para desarrollar la enfermedad. Por otro lado, las enfermedades autosómicas recesivas ocurren cuando las dos copias del gen son defectuosas. Por ejemplo, en la tipo 3, si tu bebé heredara una copia mala y una copia buena, el resultado sería un bebé sano. Al contrario, si se tratara de una enfermedad autosómica dominante, como la enfermedad de von Willebrand tipo 1, si tu bebé hereda una copia buena y una mala, el resultado es que tendría la enfermedad porque es autosómica dominante y basta con una copia mala para enfermarse.


Parte de crecer y jugar es lastimarse un poquito. Sin embargo, en la enfermedad de von Willebrand dado que la plaqueta no se puede sostener, los sangrados no paran con facilidad.


Síndrome de Bernard Soulier


Este síndrome es increíblemente raro. Se presenta en 1 de cada millón, pero es importante conocerla. Esta enfermedad sí es un problema de la plaqueta. Es más, las personas con este síndrome tienen plaquetas extrañas, son gigantes. Si ves a las plaquetas bajo el microscopio, se aprecian como un puntito morado, son pequeñas. En este síndrome no es así, son enormes, no son un puntito, tienen el tamaño de una célula completa y recuerda, cada plaqueta es un pedacito de una célula llamada megacariocito. Las plaquetas no son solamente colosales, tienen mal uno de sus “bracitos”. El receptor GPlb se encuentra alterado, ¿recuerdas qué hace este receptor? Es el encargado de que la plaqueta se agarre con fuerza al factor von Willebrand. Dado que su “bracito” no sirve, la plaqueta nunca logra tomar al factor von Willebrand, por lo que no se logra cerrar la herida porque las plaquetas no forman un tapón.


Esta enfermedad es autosómica recesiva. Para que una persona herede esta enfermedad, ambos padres deben dar una copia aberrante del gen al bebé. Si un papá tiene la enfermedad y tiene un bebé con alguien sano, no habrá forma de que el bebé tenga esta enfermedad porque siempre recibirá una copia buena.


Trombastenia de Glanzmann


La última enfermedad que vamos a discutir es la Trombastenia de Glanzmann. Es otra enfermedad bastante rara, pero en zonas donde existe mucha consanguinidad se vuelve bastante común. Esta enfermedad también es culpa de la plaqueta. Aquí se afecta otro “bracito” de la plaqueta, el receptor GPllb-llla. Este “brazo” sirve para que la plaqueta forme una malla usando la fibrina. La fibrina, al volverse insoluble, ayuda a formar una red, se vuelve un punto de anclaje para las plaquetas. Una plaqueta se une a la fibrina de un lado y del otro se une otra plaqueta y así se va formando una red. Cuando falla el receptor GPllb-llla la plaqueta nunca se agarra a la fibrina. Aunque existe un punto de anclaje, las plaquetas no lo toman. El resultado es una red llena de hoyos que no cierra del todo la herida. La Trombastenia de Glanzmann también es autosómica recesiva. Para desarrollar esta enfermedad, un bebé debe heredar dos copias incorrectas del gen. Si el niño obtiene una copia sana no tendrá la enfermedad, será sano.


Todos sangramos de la nariz de vez en cuando, pero los sangrados profusos y frecuentes son señales de una enfermedad de la coagulación, como la Trombastenia de Glanzmann que impide que se forme una red entre plaquetas y fibrina para detener el sangrado.


Extrañamente, esta enfermedad tiene una versión que no es causada por un problema genético. Es más, ocurre en la adultez. Se llama Trombastenia de Glanzmann adquirida. Esta enfermedad ocurre cuando el sistema inmune se equivoca y destruye el “bracito” de la plaqueta, pensando que está eliminando un microbio. El sistema inmune deja manca a la plaqueta.


Síntomas

¿Qué puedes observar en un niño con una enfermedad de la coagulación? Ya sea por la hemofilia o por las tres enfermedades que vimos hoy, se pueden observar los siguientes datos:

  • Epistaxis, que es la palabra médica para sangrados de la nariz. Todos sangramos de la nariz de vez en cuando, pero estos niños sangran frecuentemente.

  • Moretones. De nuevo, todos podemos tener uno si nos golpeamos, pero estos niños hacen moretones frecuentes y bastante grandes.

  • Petequias. Son pequeñas manchas o puntitos morados que se forman bajo la piel cuando la sangre se escapa. No son tan grandes como un moretón y tienen un color más fuerte.

  • Sangrado de encías.

  • Menstruación abundante en adolescentes.

  • Hemorragia en el cerebro.

  • Dolor articular. Esto ocurre porque la sangre se mete en las articulaciones.

  • Articulaciones agrandadas y moradas. La sangre se mete a la articulación.

  • Hemorragia gastrointestinal, esto se nota por heces con sangre o heces negras.

  • Hematuria, esto es sangre en la pipí. Podrás ver la pipí desde rosa hasta rojo y en casos peculiares, negra.


Un estudio del exoma nos permite analizar cada gen y cada instrucción. Esto a la vez nos brinda la posibilidad de diagnosticar enfermedades genéticas raras.


Diagnóstico


Para el diagnóstico se pueden medir los factores de la coagulación, ver las plaquetas bajo el microscopio y medir tiempos de sangrado. Sin embargo, al ser enfermedades genéticas se necesitan herramientas genómicas. Éstas analizan todos los genes del cuerpo para encontrar qué instrucción se encuentra defectuosa. La secuenciación del exoma es una herramienta genómica que analiza todos los genes. Con esta herramienta no solamente se diagnóstica, también se puede saber qué parte de la proteína y qué parte del gen que la produce se encuentra mal. Además, se sabe a nivel molecular dónde está el problema. Por lo tanto, la secuenciación del exoma logra un diagnóstico muy fino. La secuenciación del exoma es una prueba de laboratorio que se realiza en Nanolab. Acércate para conocer más, uno de nuestros expertos podrá asesorarte.


Referencias


Palta, S., Saroa, R., & Palta, A. (2014). Overview of the coagulation system. Indian journal of anaesthesia, 58(5), 515–523. https://doi.org/10.4103/0019-5049.144643


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