Para esta ocasión regresemos al mundo de las enfermedades raras y tratemos el tema de la retinosis pigmentaria o retinitis pigmentaria, una enfermedad genética que afecta al ojo y a la visión. Es muy probable que nunca en la vida hayas escuchado acerca de esta enfermedad, por algo es una enfermedad rara, pero hoy descubrirás qué es la enfermedad genética más común de la retina. Una de cada 5000 personas tienen la enfermedad. Ahora, debo admitirte que te mentí un poco, la retinosis pigmentaria no es una sola enfermedad, sino que es un grupo de muchas enfermedades, pero todas comparten lo mismo: causar ceguera con el tiempo. Debido al Día Mundial de la Retinosis Pigmentaria, conmemorado el último domingo de septiembre, acompáñame para aprender sobre el ojo, la visión, la retina y la retinosis pigmentaria.
Para entender a este grupo de enfermedades es necesario conocer un poco acerca de cómo vemos y del ojo. Si buscas por la web encontrarás que los ojos son considerados como una de las partes más bellas del cuerpo y, en general, de una persona, seguramente por ser tan expresivos. Tu ojo es, en buena medida, la parte del cuerpo que te permite ver el mundo a tu alrededor. La zona que nosotros vemos, el iris, la pupila y la esclera, la sección blanca del ojo, son algunos de los componentes del globo ocular. El iris es la parte colorida de nuestros ojos y, además de ser atractiva, tiene la función de constreñirse o relajarse para abrir o cerrar la pupila, que es la porción negra de nuestros ojos. La pupila permite pasar la luz hacia el interior del ojo. Si el iris la abre, pasa más luz, cosa que es muy útil en la oscuridad; si hay sol, se cierra para que pase menos luz y no se te queme el ojo. Detrás de la pupila está el lente o cristalino, el cual enfoca la luz hacia la retina. Esta última es la verdadera parte del ojo que permite ver, todo lo demás solamente dirige la luz. Si te preguntas por la esclera, su tarea es darle estructura al ojo y como dato curioso te diré que los humanos tenemos una sección considerable de esclera, al contrario de otros animales, que tienen los ojos casi completamente oscuros, porque facilita la comunicación no verbal.
El iris es la parte colorida de los ojos, la pupila es la sección negra y central, y la esclera, que es blanca, le da soporte al ojo. Estas son las partes que podemos ver, pero dentro del ojo hay muchas más cosas que nos apoyan en la visión.
Volvamos a la retina para comprender cómo vemos al mundo. La retina está compuesta por varias células diferentes y es una extensión del cerebro, está conformada por neuronas. Sus células principales se llaman fotorreceptores y existen dos tipos, los conos y los bastones. Ambas células captan luz, por algo son fotorreceptores, pero funcionan bajo niveles de luz distintos. Los conos vienen en tres colores diferentes, rojos, verdes y azules, y detectan casi toda la luz. Los conos son aquellos que nos permiten ver durante el día. Al tener tres colores, nos posibilitan vislumbrar toda la gama de colores que vemos. Cuando falla uno de los conos se habla de daltonismo. Los bastones ocupan un lugar primordial en la retina y son los encargados de que veamos en la penumbra. La visión nocturna nos la facilitan estas células. Estos fotorreceptores se conectan con otras neuronas, que terminan de conectar con el nervio óptico; el cable que conecta los ojos con el cerebro. El nervio óptico viaja desde los ojos hasta la nuca, al sitio donde reside la región occipital del cerebro, que se encarga de procesar esa luz, darle orden y transmitir lo qué estamos viendo.
Ahora que conoces al ojo y, más importante, a la retina, puedes comprender qué sucede en la retinosis pigmentaria. En esta enfermedad lo que ocurre es la degeneración de la retina, donde los fotorreceptores se mueren y dejan de pasar señales al nervio óptico, lo que causa la pérdida de la visión. La célula dañada es el bastón, la célula que nos permite ver de noche. ¿Recuerdas que señalé que era en realidad un grupo de enfermedades? Esto es porque hay alrededor de 60 genes diferentes que causan retinosis pigmentaria, cada gen enfermo sería su propia enfermedad. Sin embargo, todas comparten el hecho de que los bastones se mueren. Eso sí, las causas de muerte pueden ser variadas. Algunas fallas genéticas causan que los bastones no puedan metabolizar sustancias correctamente y se intoxiquen. Otras fallas llevan a que los bastones opten por el suicidio celular, en un proceso llamado apoptosis. Ciertas deficiencias genéticas generan que la célula no se pueda reparar a sí misma y muera. Mientras que algunos genes dañados ocasionan que las células sean fotosensibles y mueran con la luz, una tragedia cuando tu tarea es trabajar dicha luz.
Aquí puedes ver un esquema de la retina. Es posible observar a los conos, que se presentan en sus tres colores, rojo, azul y verde; y de color turquesa puedes notar a los bastones. Los conos nos dejan ver colores y la luz diurna, mientras que los bastones nos permiten ver en la oscuridad. Detrás de estas células puedes detectar más neuronas, que terminan conectando con el nervio óptico.
Ahora bien, si sabes que los bastones sirven para ver en condiciones de luz tenue o baja, podrás imaginar qué sucede cuando desaparecen estas células. Ocurre que no se puede ver durante la noche. Debes saber que la degeneración no es algo rápido, no todos los bastones mueren en un día. No, es una patología que, generalmente, va evolucionando de forma pausada. Hay casos donde transcurridos dos años ya se perdió la visión, pero recuerda que hay 60 genes diferentes que causan la enfermedad. Se suele decir que la enfermedad es notable para la segunda década de vida. La retinosis pigmentaria empieza a molestar durante la adolescencia, pero muchas veces no es detectada porque en el día la visión es normal, ya que en el día los conos son los que nos permiten ver y no los bastones. Un adolescente puede descubrir que durante las fiestas nocturnas no ve bien, pero en el día sí y no darle mayor importancia. Para la etapa media de la enfermedad, la visión nocturna ya es bastante deficiente y la persona deja de realizar actividades nocturnas porque no puede ver. Para estos momentos la visión de día también puede verse dañada y se pierde la habilidad de detectar ciertos colores. Lo anterior sucede porque los conos, que nos dejan ver colores y la luz diurna, comienzan a morir. Los conos no se pierden por una falla genética, sino porque el ambiente de la retina se vuelve tóxico, después de todo, está llena de bastones muertos. En la etapa media, si un doctor ve el fondo de ojo, observará que está lleno de manchas negras, que son un pigmento que sale de los bastones muertos. Para el final del curso de la enfermedad, la visión se pierde casi completamente. El ojo aún puede detectar un poco de luz y la persona incluso puede leer un poco, pero se le considera ciega.
La retinosis pigmentaria es triste en el sentido de que lleva un curso y hasta el momento no tenemos cura. No obstante, no creas que no se ha hecho nada por encontrar métodos curativos y paliativos. Las personas con esta enfermedad deben protegerse de la luz, por lo que se prescriben lentes de sol. Su uso permite que los bastones no mueran a velocidades aceleradas. Otra terapia que se administra es con vitamina A y E. Seguramente alguna vez escuchaste a alguien decir que las zanahorias son buenas para la visión, y es verdad, ya que contienen bastante vitamina A. La vitamina A se llama retinol y, en el ojo, a través de mecanismos metabólicos, se transforma en rodopsina, la proteína que permite detectar luz en los bastones y nos da visión nocturna. La terapia con vitamina A ayuda a mantener a los bastones lo más sano posible. Esto es lo que hasta hoy existe, pero se investiga mucho respecto a cómo devolver la visión, desde terapia génica hasta trasplantes e incluso medicamentos.
La muerte de los bastones con el tiempo lleva a la degeneración de la retina y cuando mueren la mayoría de los fotorreceptores, la visión se pierde. Aunque el ojo sigue detectando un poco de luz, a la persona, médicamente, se le considera ciega.
Cada retinosis pigmentaria funciona de manera parecida, pero sus causas y tratamientos pueden variar de acuerdo al gen afectado. Es por ello que es importante conocer al gen dañado e incluso su parte afectada, porque un solo gen tiene varias partes. Antes se usaban paneles genéticos con 26 o 56 genes, pero se ha observado que la secuenciación del exoma otorga mejores resultados diagnósticos. La secuenciación del exoma permite que un laboratorio “lea” todos los genes y encuentre los genes dañados. Puedes leer sobre esta técnica aquí.
Los paneles genéticos sólo revisan un grupo de genes específicos. Mientras que Insight, el laboratorio de enfermedades raras de Nanolab, cuenta con secuenciación del exoma para buscar problemas genéticos en todos los genes. De la misma manera, contamos con un especialista en genética que te puede asesorar, tanto si tienes a alguien con la enfermedad como si buscas tener hijos porque, recuerda, al ser genética es heredable. Es fundamental mencionar que diferentes genes se heredan de diferentes formas. Los genes dominantes siempre causan enfermedad, mientras que con los recesivos se necesita que tanto mamá como papá, tengan una copia del gen dañado y el bebé, por mala fortuna, herede ambas copias dañadas. También existen algunos genes denominados, ligados al cromosoma X, que afectan a los varones, pero no a las niñas. Con asesoría genética se busca minimizar las posibilidades de pasar la enfermedad a los hijos. Permite que Insight te apoye en la búsqueda de diagnósticos para enfermedades raras escondidas detrás de los genes.
Existen alrededor de 60 genes capaces de causar retinosis pigmentaria. Las pruebas genéticas llevan a un diagnóstico para proporcionar el tratamiento más apropiado.
Referencias
O'Neal TB, Luther EE. Retinitis Pigmentosa. [Updated 2023 Feb 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519518/
Hamel C. (2006). Retinitis pigmentosa. Orphanet journal of rare diseases, 1, 40. https://doi.org/10.1186/1750-1172-1-40
Ferrari, S., Di Iorio, E., Barbaro, V., Ponzin, D., Sorrentino, F. S., & Parmeggiani, F. (2011). Retinitis pigmentosa: genes and disease mechanisms. Current genomics, 12(4), 238–249. https://doi.org/10.2174/138920211795860107
Lamb T. D. (2016). Why rods and cones?. Eye (London, England), 30(2), 179–185. https://doi.org/10.1038/eye.2015.236
Wawrocka, A., Socha, M., Walczak-Sztulpa, J., Koczyk, G., Skorczyk-Werner, A., & Krawczyński, M. R. (2023). Molecular Re-Diagnosis with Whole-Exome Sequencing Increases the Diagnostic Yield in Patients with Non-Syndromic Retinitis Pigmentosa. Diagnostics (Basel, Switzerland), 13(4), 730. https://doi.org/10.3390/diagnostics13040730
Zhou, X. E., Melcher, K., & Xu, H. E. (2012). Structure and activation of rhodopsin. Acta pharmacologica Sinica, 33(3), 291–299. https://doi.org/10.1038/aps.2011.171